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体检表

来源:作者:点击数:55发表时间:2016-06-23 11:08:48

护士执业注册健康体检表


姓        名


性别


出生日期


近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位


出 生     地


民族


婚否


既往病史


家 族     史


裸眼视力



医师意见



签名:

矫正视力



眼疾



色觉


耳 鼻     喉

听力



医师意见






签名:

耳疾



鼻及鼻窦



嗅觉




口腔

粘膜


医师意见



签名:

牙及牙龈



内科

呼吸

/

脉搏

/

血压

/         mmHg

医师意见








签名:

发育及营养


神经及精神


肺及呼吸道


心脏及血管


肝、脾、双肾


腹部包块


其它







身     高

厘米

体     重

千克

医师意见:




签名:

皮     肤


淋巴结


头、颈


甲状腺


脊     柱


四     肢


肛     门


生殖器


其     他


辅助检查结果

胸片


医师签名:

心电图


医师签名:

肝功能


检验师签名:

乙肝两对半


检验师签名:

血常规


血型


检验师签名:

尿常规


检验师签名:










结果:(请在以下项目序号前打    “√”表示选定该项体检结果)


健康或正常          ②一般或较弱        ③有慢性病


传染病传染期        ⑤精神病发病期      ⑥身体残疾


说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:    

   1.心血管病               2.脑血管病           3.慢性呼吸系统病     

   4.慢性消化系统病         5.慢性肾炎           6.结核病

7.神经或精神病           8.糖尿病             9.其它

 

  二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:

                                   




体检医院盖章


                                              体检日期:         年   月      日

医师签名:                                        填写日期:         年   月      日



执业机构









执业机构盖章

负责人签名:                              填报日期:    年   月   日