第十一师欢迎您!  
当前位置:首页>网上办事>办事指南

护士执业注册申请审核表A3版

来源:作者:点击数:22发表时间:2016-06-23 11:08:48

附件1



护 士 执 业 注 册


申请审核表































中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明


1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第12345项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表


填报日期:       年     月     日

1.申请人情况


姓        名


性        别


民        族


出生日期

   年           月      日

国        籍


身份证号


通过护士执业资格考试时间

      

考试成绩


毕业学校


所学专业


学        位


学        历


毕业时间

     年        月    日

 学        制


健康状况


专业学习经历








2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称


单位登记号


行政区划

(自治区/直辖市) 地区() 县(区)

邮政编码


单位电话




3.是否首次注册

  

                    □           否□



4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情

现技术职称


现工作科室


职务


工作类别


参加工作时间

年           月        日

工作经历










5.申请人签名

      



6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:             


同意 不同意

                                                    

单位法定代表(授权者)签字


                    

单位盖章

                                      填写日期            年     月     日



7.注册机关意见(由注册机关填写)


准予注册 护士执业证书编号:



□           





注册机关盖章




                                             填写日期           年      月     日


   

6