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护士延续注册申请审核表

来源:作者:点击数:34发表时间:2016-06-23 11:08:48

附件2



护 士 延 续 注 册


申请审核表
































中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明


1.本表供申请护士延续注册使用。

2.用黑色钢笔、签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第123项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。


护士延续注册申请审核表



填报日期:       年     月     日



1.申请人情况


姓        名


性        别


民        族


出生日期

    年           月      日

国        籍


身份证号


毕业学校


所学专业


学        制


学        历


学        位


健康状况


毕业时间

       年         月     日

护士执业证书编号


专业学习经历










2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称


单位登记号


行政区划

(自治区/直辖市) 地区() 县(区)

邮政编码


单位电话


工作科室


技术职称


工作类别


职务


参加工作时间

年             月         日




3.申请人签名

      


4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:             


同意 不同意

                                                    


单位法定代表(授权者)签字


                    

单位盖章      

                                      填写日期            年     月     日








5.注册机关意见(由注册机关填写)

县(区)级卫生行政部门意见:


同意 不同意



(盖章)

填写日期         年   月   日

市级卫生行政部门意见:


同意 不同意



          (盖章)

填写日期       年   月   日

省级卫生行政部门意见:


准予延续注册     不准予延续注册


不准予延续注册理由:






(盖章)

填写日期           年      月     日